Om het melden van incidenten door hulpverleners in de gezondheidszorg te bevorderen, zijn een cultuuromslag en een goede bescherming van de melder van groot belang. Dat blijkt uit een onderzoek dat de KNMG heeft uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS en ZonMw. Met de ‘bescherming van de melder’ wordt bedoeld dat de melder niet bang hoeft te zijn dat zijn melding leidt tot individuele sancties of maatregelen.
Prijs vergelijk ADSL, kabel, glasvezel aanbieders en bespaar geld door over te stappen!
De laatste jaren is in ziekenhuizen de aandacht voor het melden en analyseren van incidenten sterk toegenomen. Melding en analyse van incidenten wordt van groot belang geacht voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Hierdoor kunnen systeemfouten worden opgespoord en is het mogelijk situaties te voorkomen waarin de patiënt onnodig wordt geschaad of zelfs overlijdt. Door zoveel mogelijk incidenten te melden kan de patiëntveiligheid sterk toenemen.
Om het melden van incidenten te stimuleren moet, zo blijkt uit het onderzoek, aan enkele belangrijke voorwaarden zijn voldaan:
- het realiseren van een cultuur waarin de bereidheid om van incidenten en fouten te leren centraal staat;
- goede organisatorische en financiële ondersteuning;
- het invoeren van een werkbare meldingsprocedure op afdelingsniveau (duidelijkheid over te melden gebeurtenissen, deskundige analyse, goede feedback, zichtbare verbeteringen);
- het maken van afspraken die zijn gericht op de bescherming van de melder.
Bescherming van de melder is mogelijk door een duidelijk onderscheid te maken tussen op algemene kwaliteitsverbetering gerichte meldingssystemen aan de ene kant en systemen gericht op het beoordelen of bestraffen van individuen voor het maken van fouten (arbeidsrecht, tuchtrecht, strafrecht e.d.) aan de andere kant. Wanneer een dergelijke scheiding niet gemaakt wordt, zal dit een negatieve invloed hebben op de meldingsbereidheid van hulpverleners. Het is dan ook van belang dat zowel ziekenhuizen als externe toezichthouders als Inspectie en Openbaar Ministerie bij procedures tegen individuele melders of andere betrokkenen géén informatie uit meldingssystemen gebruiken. Zij kunnen uit andere bronnen informatie putten.
Deze gedachte is niet nieuw. Op andere maatschappelijke terreinen zoals de luchtvaartsector, wordt al langer gesproken over de noodzakelijke bescherming van de melder van incidenten.
De resultaten van het KNMG-onderzoek zullen de komende tijd worden gebruikt om het invoeren van veilig incident melden in ziekenhuizen en andere sectoren van de gezondheidszorg te stimuleren.
De centrale vraagstelling van het door de KNMG in opdracht van het ministerie van VWS en ZonMw uitgevoerde onderzoek luidde: “Welke voorwaarden zijn noodzakelijk/bevorderlijk voor het goed functioneren van systemen voor het melden van incidenten?”.
‘Melden van incidenten in de gezondheidszorg’, KNMG
Omslag KNMG-rapport, KNMG
