‘Zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten’. Soms is het noodzakelijk dat mensen tegen hun zin gedwongen worden opgenomen. Voorts komt het niet zelden voor dat deze mensen tijdens hun verblijf in de instelling worden onderworpen aan gedwongen behandelingen en kan het voorkomen dat er vrijheidsbeperkende maatregelen worden opgelegd zoals separatie en fixatie. Dit komt niet alleen voor bij psychiatrische patiënten, maar ook bij geestelijk gehandicapte patiënten en zogeheten psychogeriatrische patiënten (bijvoorbeeld patiënten met dementie). Zo kan het voorkomen dat iemand aan het einde van zijn leven nog wordt blootgesteld aan mensonterende situaties. De wet BOPZ geeft regels omtrent dergelijke situaties, maar is deze nog wel toereikend?
Prijs vergelijk ADSL, kabel, glasvezel aanbieders en bespaar geld door over te stappen!
Bestuursrecht
Het gezondheidsrecht heeft regels die zowel in het privaatrecht, het bestuursrecht en het strafrecht zijn terug te vinden. De regels betreffende gedwongen opname bij, onder meer, psychiatrische patiënten vinden we terug in het bestuursrecht.
Binnen het gezondheidsrecht verkeert de psychiatrische patiënt in een bijzondere positie. Immers, bij deze groep is gedwongen opname mogelijk en zij kunnen ook aan gedwongen handelingen worden onderworpen. Ditzelfde geldt voor patiënten die hun wil niet (meer) kunnen bepalen en voor wie opname in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of in een verpleeghuis aangewezen is. Voor onvrijwillige opname van mensen is een wettelijke regeling vereist (art. 15 Grondwet en art. 5 EVRM)[1]. Deze wettelijke regeling is te vinden in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen van 1992 (de zogenoemde wet BOPZ) die op 17 januari 1994 in werking is gereden. De wet heeft de zogenoemde “Krankzinnigenwet” uit de 19e eeuw vervangen. Deze wet beoogt het individu te beschermen en legt de in acht te nemen criteria en procedures vast. Dit is noodzakelijk aangezien het hier vrijheidsbeneming betreft.
Het is van belang eerst te bepalen in welke mate de patiënt in staat is zijn eigen wil te bepalen. Rechterlijke toetsing moet deze bescherming bieden. De regels met betrekking tot vrijwillig opgenomen patiënten is gelijk aan die van niet-psychiatrische patiënten en worden niet geregeld in de BOPZ maar in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). In deze wet worden de rechten van alle patiënten geregeld.
Vrijwillig versus onvrijwillig
Het juridisch onderscheid tussen wel en niet vrijwillig opgenomen patiënten is groot, maar in de praktijk zijn deze verschillen vaak niet duidelijk. Patiënten laten zich vaak onder druk van familie en omgeving opnemen en de vrijwillige opname aldaar kan altijd alsnog worden omgezet in een onvrijwillige opname[2]. Voorts wordt de vrijwillig opgenomen patiënt geconfronteerd met onvrijwillig opgenomen patiënten en kan het voorkomen dat ook bij de vrijwillig opgenomen patiënt dwangmaatregelen worden toegepast zoals isolatie. Desalniettemin wordt er bij een gedwongen opname inbreuk gemaakt op de fundamentele rechten van de patiënt. De juridische positie van de psychiatrische patiënt onder de krankzinnigenwet was zeer zwak. De wetgever heeft getracht de situatie van de patiënt onder de BOPZ te verbeteren. De regeling van de BOPZ is dan ook mede tot stand gekomen naar aanleiding van jurisprudentie betreffende de oude wet [3].
Stappenplan
De regeling van de BOPZ ten aanzien van de gedwongen opname kan worden opgedeeld in verschillende stappen.
Allereerst is er de inbewaringstelling, dit geschiedt op grond van een lastgeving van de burgemeester en kan plaats vinden bij een persoon van 12 jaren of ouder die geen blijk geeft van de nodige bereidheid tot opname en die -kortgezegd- een gevaar vormt (of kan vormen) voor zichzelf en/of voor zijn omgeving, dat veroorzaakt wordt door zijn geestelijke gesteldheid en waarbij dat gevaar zo dreigend is dat de procedure tot een voorwaardelijke machtiging niet kan worden afgewacht. Overigens kan, indien blijkt dat de lastgeving van de burgemeester onrechtmatig was, schadevergoeding worden gevorderd. Deze inbewaringstelling, afgekort IBS, kan worden omgezet in een verblijf dat langer duurt dan 4 tot 6 weken zoals wordt aangeduid in de geldende procedure. Tijdens deze periode wordt de geestestoestand van de patiënt nader onderzocht.
Bij langer verblijf in de zorginstelling is toestemming nodig van de rechter. Men spreekt dan over een voorlopige (rechterlijke) machtiging. Deze machtiging geldt eerst voor maximaal zes maanden, met de mogelijkheid van verlenging met telkens één jaar. Een verlenging wordt aangeduid als ‘machtiging tot voortgezet verblijf’.
Tenslotte kan de patiënt ook een machtiging op eigen verzoek krijgen. Dit is van toepassing wanneer hij of zij aanvankelijk wel wil worden opgenomen, maar vermoedt later de opname te willen stopzetten.
Sinds 2004 bestaat voorts ook de voorwaardelijke machtiging: Met een voorwaardelijke machtiging wordt iemand niet opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, zolang hij zich houdt aan bepaalde voorwaarden, bijvoorbeeld het innemen van medicijnen. Deze machtiging geldt voor maximaal zes maanden, met de mogelijkheid van verlenging met telkens één jaar.
Sinds 1 januari 2006 trad de observatiemachtiging in werking. Deze was bedoeld voor mensen van wie het ernstige vermoeden bestaat dat zij door hun geestesstoornis een gevaar vormen voor zichzelf. Ze kunnen dan maximaal drie weken worden opgenomen. In die periode kan geen andere dwang plaatsvinden dan iemand op de afdeling te houden. Daarna kan deze persoon weer naar huis. Het kan ook gebeuren dat er aansluitend op de observatiemachtiging bijvoorbeeld een inbewaringstelling, een voorlopige machtiging of voorwaardelijke machtiging nodig is. Eind 2006, een jaar na de invoering, haalde de Hoge Raad de regeling grotendeels onderuit. De observatiemachtiging is dan ook per 1 januari 2009 vervallen[4].
Een gedwongen opname betekent nog niet een gedwongen behandeling. Bij verzet van de patiënt wordt in principe de behandeling niet uitgevoerd, echter de uitzondering ligt daar “voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de patiënt of anderen voortvloeiende uit de stoornis van de geestesvermogens, af te wenden” (art 38 lid 5 BOPZ). Het betreft hier het gevaar dat de patiënt in het ziekenhuis veroorzaakt.
Dwangmaatregelen en dwangmiddelen
Van de dwangbehandeling moet onderscheiden worden de dwangmaatregelen en –middelen ex art 39 BOPZ). Deze middelen en maatregelen dienen ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie die door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestesvermogens wordt veroorzaakt. Zij beogen de veiligheid van de andere bewoners van het ziekenhuis en mogen niet meer zijn dan de oplossing voor een acuut probleem. Aldus gelden voor deze maatregelen en middelen altijd de vereisten van subsidiariteit en proportionaliteit [5]. De middelen en maatregelen vinden we terug in het Besluit middelen en maatregelen BOPZ. Genoemd worden: afzonderen, separatie, fixatie, medicatie en toediening van vocht en voeding. De maximumtermijn van toepassing staat op zeven dagen. Indien gebruik wordt gemaakt van dwangmiddelen of –maatregelen dient de inspectie en familie in kennis te worden gesteld. Voorts dienen maatregelen en/of middelen in het dossier en in een apart register worden vastgelegd.
Verstandelijk gehandicapten en de verpleeghuiszorg
De BOPZ heeft ook betrekking op de opneming in verstandelijke gehandicaptenzorg en de verpleeghuiszorg, voornamelijk psychogeriatrische verpleeghuizen. Anders dan bij psychiatrische patiënten staat bij deze patiënten niet het criterium “geen bereidheid tot opneming tonen” centraal, maar wordt meer naar de noodzaak van een opname gekeken. Immers, dergelijke patiënten zijn vaak niet meer in staat hun wil uit te drukken. Maakt de patiënt bezwaar tegen het oordeel van een onafhankelijke commissie betreffende deze noodzaak dan wordt alsnog de procedure voor psychiatrische patiënten gevolgd. Bezwaar in dit kader is: elke, ook non-verbale, uiting [6]. Dat de bepalingen betreffende de psychiatrische patiënten ook op deze patiënten van toepassing zijn, roept vragen op. Zo dient volgens artikel 38 lid 3 een behandelplan gericht te zijn op verbetering, terwijl bij dergelijke patiënten, bijvoorbeeld die lijden aan dementie, verbetering niet aan de orde is. Verder wringt het dat er jegens deze patiënten dwangmaatregelen kunnen worden toegepast zonder dat zij in vaak in staat zijn een klacht in te dienen of zich op een andere manier kunnen laten horen.
Wetsvoorstel
Eind 2008 heeft het ministerie van VWS een nieuw wetsvoorstel (31 996) ontwikkeld. Het kabinet komt daarmee tegemoet aan het standpunt van de derde evaluatiecommissie die bepaalde dat de huidige wet niet langer houdbaar is [7]. Voorts komt het wetsvoorstel tegemoet aan de gang van zaken in verzorgingstehuizen waar regelmatig dwangmaatregelen worden toegepast zonder dat daar een wettelijk kader voor is.
Psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg
De BOPZ bestrijkt nu de sectoren psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg. Het ontwerp van wet ‘Zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten’ moet de wet BOPZ vervangen met betrekking tot de psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg. De BOPZ zal voortaan alleen nog betrekking hebben op de psychiatrische patiënt. Het is de intentie van de wetgever om alle mensen met dementie of een verstandelijke beperking een betere rechtsbescherming te geven als zij door zorgverleners in hun vrijheid worden beperkt of tegen hun zin zorg moeten ondergaan [8]. De voorganger van de BOPZ (de krankzinnigenwet) beperkte zich ook tot de psychiatrie. De wetgever lijkt nu daarop terug te komen.
Ernstig nadeel
Anders dan de Wet BOPZ ligt de nadruk bij de nieuwe regeling niet langer op de onvrijwillige opneming. In de nieuwe wet staat centraal dat onvrijwillige zorg alleen mag worden toegepast als er sprake is van ernstig nadeel voor de cliënt zelf of voor anderen. Daarnaast regelt de wet onder welke voorwaarden mensen kunnen worden opgenomen, als zij zelf niet in staat zijn hierover uitspraken te doen. Centraal staat nu het brede begrip ‘zorg’ waaronder wordt verstaan: “een interventie, bestaande uit een vorm van verzorging, bejegening, behandeling, waaronder opneming in een accommodatie, begeleiding of beveiliging” [9].
Uniforme regeling
Met het wetsvoorstel wil het kabinet een uniforme regeling introduceren, die van toepassing is op alle mensen die vanwege hun psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap zorg ontvangen, ongeacht de plaats waar zij verblijven. Anders dan de wet BOPZ, zou de nieuwe wet dus niet meer locatiegebonden maar patiëntgebonden moeten zijn. Dat betekent dat de wet ook buiten het verpleeghuis, bijvoorbeeld in de thuissituatie moet gaan gelden [10]. Dwangopneming is in het wetsvoorstel slechts een variant van verplichte zorg. Dat komt ook tot uiting in de keus om somatische behandeling onder het bereik van de regeling te brengen als door de psychische stoornis tevens de fysieke gezondheid gevaar loopt (onder de Wet BOPZ is in dat geval al snel de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst aan de orde).
Verplichte zorg
Verplichte zorg kan volgens het concept worden verleend “indien het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot een aanzienlijk risico op ernstige schade voor hemzelf of voor een ander” [11]. Met dat criterium wordt aangesloten bij de rechtsgrond van de Wet BOPZ. De verplichte zorgkan in vier situaties voorkomen: het afwenden van een crisissituatie, het opstellen van een zorgplan, het stabiliseren van de geestelijke gezondheid of het dusdanig herstellen van die gezondheid dat de autonomie van betrokkene zo veel mogelijk wordt herwonnen [12]. Nieuw aan het voorstel is voorts dat bij de besluitvorming over verplichte zorg “de wensen en voorkeuren van betrokkene worden vastgelegd en, tenzij betrokkene niet tot een redelijke beoordeling ter zake in staat is, gehonoreerd voor zover dat medisch verantwoord is”[13].
Huisregels
De Wet BOPZ heeft de norm huisregels nodig moeten zijn voor een ordelijke gang van zaken in het ziekenhuis. Het wetsvoorstel hanteert een ruimer criterium: de door de zorgaanbieder op te stellen huisregels zijn gericht op het handhaven van de orde en de veiligheid of het waarborgen van een pedagogisch of therapeutisch klimaat, terwijl voorts wordt aangegeven dat de huisregels zijn aangepast aan het niveau van zorg en beveiliging binnen de afdeling.
Conclusie
In het wetsvoorstel worden psychiatrische patiënten, geestelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten niet meer over een kam geschoren. Enerzijds gaat de nadruk bij de laatste twee groepen meer op zorg, in plaats van dwang, liggen. Anderzijds breidt de regeling zich uit tot, onder meer, verzorgingstehuizen, zodat de patiëntenrechten ook daar binnen een wettelijk kader zullen vallen. Dit lijkt mij een goede zaak. Hoe een en ander in de praktijk zal uitvallen is echter nog te bezien, nu een tekort aan personeel en werkdruk vaak leidt tot noodgedwongen dwangmaatregelen. Met de aankomende vergrijzing zal deze werkdruk niet minder worden, maar een wettelijk kader zorgt er in ieder geval voor dat er controle kan worden uitgeoefend.
mr. Laurie Maat, USG Juristen
[1] H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht, deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, pag. 281
[2] H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht, deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, pag. 283
[3] H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht, deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, pag. 288
[4] http://www.minvws.nl/kamerstukken/cz/2008/evaluatierapport-observatiemachtiging.asp
[5] H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht, deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, pag. 296
[6] H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht, deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, pag. 300
[7]T.P. Widdershoven, Opvolger Wet BOPZ: goed op weg, maar we zijn er nog niet, TVGR 2009 p. 175-184
[8]T.P. Widdershoven, Opvolger Wet BOPZ: goed op weg, maar we zijn er nog niet, TVGR 2009 p. 175-184
[9] Zie het wetsvoorstel(nr. 31 996)
[10] T.P. Widdershoven, Opvolger Wet BOPZ: goed op weg, maar we zijn er nog niet, TVGR 2009 p. 175-184
[11] Zie het wetsvoorstel(nr. 31 996)
[12] .P. Widdershoven, Opvolger Wet BOPZ: goed op weg, maar we zijn er nog niet, TVGR 2009 p. 175-184
[13] Zie het wetsvoorstel (nr. 31 996)
