Kan een zorgaanbieder een declaratie die de zorgverzekeraar weigert te betalen omdat het niet-verzekerde zorg betreft vervolgens rechtstreeks aan de patiënt sturen? In de volgende zaak bepaalde de rechtbank Den Haag recent van niet.
Prijs vergelijk ADSL, kabel, glasvezel aanbieders en bespaar geld door over te stappen!
Het ging daarbij om een geschil waarin Achmea zich op het standpunt stelde dat onterecht dure medicijnen waren gedeclareerd door Apotheek Ridderveld en zorgaanbieder White Dolphin, specialist in de serviceverlening aan patiënten voor geneesmiddelen met complexe instructie. Uit controle van declaraties door Achmea bleek dat niet was voldaan aan de voorwaarde dat de patiënten eerst behandeld moesten worden met andere (goedkopere) medicijnen. Daarom vorderde Achmea de terugbetaling van € 261.501,29.
Nadat de rechtbank Achmea op dit punt in het gelijk had gesteld, kwam de interessante vraag aan de orde of de zorgaanbieders de declaraties vervolgens naar de verzekerden konden sturen. White Dolphin had haar patiënten aangeschreven met de boodschap dat de facturen vanaf nu direct aan White Dolphin moesten worden voldaan:
“Omdat Achmea nu overgaat tot het terugvorderen, moet White Dolphin de factuur rechtstreeks aan u sturen. U dient dan deze factuur te voldoen! Vervolgens kunt u Achmea verzoeken om u te compenseren in de kosten van deze factuur.”
En:
“Indien Achmea daadwerkelijk overgaat tot het terugvorderen van de betalingen voor Infliximab is daarmee uw behandeling door Achmea officieel aangemerkt als onverzekerde zorg en zal White Dolphin hieraan de conclusie moeten verbinden, dat de factuur voor de behandeling rechtstreeks aan u moet worden gezonden. U dient deze factuur te voldoen, waarna u heel misschien Achmea nog kunt verzoeken om u te compenseren in de kosten van deze factuur.”
Gelet op de redactie heeft er de schijn van dat de brieven bedoeld waren als pressiemiddel richting Achmea, door de zorgverzekeraar op te zadelen met boze verzekerden, die zich – terecht – rot schrikken op het moment dat er een (hoge) rekening op de mat valt.
In reactie hierop vorderde Achmea – naast de terugbetaling van de betaalde declaraties – een verbod voor zowel de apotheker als White Dolphin om de kosten rechtstreeks bij Achmea-verzekerden in rekening te brengen. De apotheek en White Dolphin vonden dat Achmea onvoldoende belang had bij die vordering, omdat Achmea geen partij is bij de overeenkomsten tussen de apotheek en White Dolphin met de verzekerden/patiënten.
De rechtbank oordeelde echter dat Achmea de belangen van zijn verzekerden hier wel mocht aantrekken, omdat er een zorgverzekeringsovereenkomst tussen hem en zijn verzekerden bestaat en Achmea ten opzichte van zijn verzekerden een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft. De rechtbank oordeelde verder dat Achmea tevens belang had bij het verbod omdat de kans reëel was dat de verzekerden zich tot de zorgverzekeraar zouden wenden indien de kosten rechtstreeks bij hen in rekening zouden worden gebracht. Dat oordeel doet vermoeden dat de rechtbank er zicht op had dat met het direct in rekening brengen van declaraties bij verzekerden, White Dolphin Achmea in feite zou opzadelen met boze verzekerden.
Nadat de rechtbank vaststelde dat Achmea belang heeft bij zijn vordering, wees de rechtbank de vordering ook toe. De rechtbank vond hierbij doorslaggevend dat gesteld noch gebleken was dat de apotheek en White Dolphin op grond van de overeenkomsten met de patiënten gerechtigd waren de kosten rechtstreeks bij de verzekerden in rekening te brengen. Iets dergelijks was overigens ook opgenomen in de overeenkomst tussen de apotheker en Achmea.
