Het gerechtshof ’s-Hertogenbosch heeft beslist dat een zorgverzekeraar een medicijn toch moet vergoeden. De apotheek die het medicijn – een alternatief voor de meer gangbare ADHD-medicatie – maakt, had de zaak tegen de zorgverzekeraar aangespannen. De rechtbank Zeeland-West-Brabant oordeelde eerder nog dat de zorgverzekeraar het medicijn niet hoefde te vergoeden.
Prijs vergelijk ADSL, kabel, glasvezel aanbieders en bespaar geld door over te stappen!
Waar gaat deze zaak over?
De betreffende apotheek maakt zelf een bepaald ADHD-medicijn. Dit wordt door artsen voorgeschreven als een patiënt teveel bijwerkingen heeft van de meer gangbare ADHD-medicatie. De zorgverzekeraar weigert echter om het door de apotheek gemaakte medicijn aan patiënten die bij haar verzekerd zijn, te vergoeden. Volgens de zorgverzekeraar is er al voldoende gelijkwaardige ADHD-medicatie die wel vergoed wordt. De apotheek heeft het hof gevraagd om te oordelen dat de zorgverzekeraar het door de apotheek gemaakte middel moet vergoeden aan alle verzekerden die het voorgeschreven krijgen, nadat ze van de gangbare medicatie teveel bijwerkingen kregen. Ook vindt de apotheek dat de zorgverzekeraar onrechtmatig handelt ten opzichte van de apotheek als zij het middel niet vergoedt aan patiënten aan wie het wordt voorgeschreven.
Eerder gaf de rechtbank de zorgverzekeraar gelijk: volgens de rechtbank waren er niet genoeg aanwijzingen dat de zorgverzekeraar de claims van verzekerden ten onrechte afwees en onrechtmatig handelde. Daarop ging de apotheek in hoger beroep.
Rationele farmacotherapie
Een medicijn dient in overeenstemming te zijn met de stand van de wetenschap en de praktijk. Ook moet de patiënt er redelijkerwijs op zijn aangewezen. Verder komt volgens het Besluit zorgverzekering een door een apotheek bereid medicijn in aanmerking voor vergoeding als het voldoet aan de vereisten van rationele farmacotherapie. Daar is sprake van als een medicijn een voor de patiënt geschikte vorm heeft, het bewezen werkzaam en effectief is en als het medicijn het meest voordelig en economisch is voor de zorgverzekering.
Volgens het hof is bij het door de apotheek gemaakte medicijn aan al deze vereisten voldaan, indien het door de arts wordt voorgeschreven nadat andere ADHD-medicatie te veel bijwerkingen gaf.
Zorgverzekeraar moet vergoeden en handelde onrechtmatig
Het hof oordeelt dat de zorgverzekeraar het middel moet vergoeden aan haar verzekerden die het door hun arts voorgeschreven krijgen nadat gebleken is dat andere middelen onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben en dat zij onrechtmatig heeft gehandeld tegenover de apotheek. Bij die patiënten aan wie het middel wordt voorgeschreven is aan alle wettelijke regelingen voor vergoeding voldaan. Het is niet aan de zorgverzekeraar om dan vervolgens aanvullende eisen te stellen.
